אני הח"מ מצהיר/ה בזאת, כדלקמן:
מצבים/מעשים העלולים ליצור אפשרות ממשית לניגוד ענינים :
בעלות, שליטה, שותפות, מעורבות, ייעוץ ו/או יכולת השפעה על קבלת החלטות, מכל סוג שהוא, של עובד המוסד באופן ישיר ו/או עקיף, לרבות באמצעות קרוב משפחתו בעסק ו/או בשירות מכל סוג שהוא, או אצל כל אדם (לרבות תאגיד) אשר תפקידו של עובד המוסד בו ו/או עניינו האישי של עובד המוסד ו/או של קרוב משפחתו בו, נוגד או עלול להיות נוגד את ענייני "הכללית."
ידוע לי ואני מבין, שאם ארצה לעסוק בעיסוק נוסף מחוץ לכללית עלי להגיש בקשה לקבלת היתר בהתאם לכללים החלים בכללית. במקרה זה יש לפנות למחלקת משאבי אנוש במוסד להסדרת הנושא.
אני מתחייב לא לעסוק בעיסוק נוסף כאמור לעיל, טרם קבלת היתר מהכללית.
ידוע לי ואני מבין כי כל עיסוק נוסף מחוץ לכללית ללא קבלת אישור ו/או בניגוד לאישור שניתן, מהווה עבירת משמעת אשר יחולו עליה הכללים הנהוגים בכללית לגבי עבירות משמעת.
אני מתחייב להודיע על כל שינוי במצבי, או של קרוב משפחתי, או של נסיבות חיצוניות בהן אני מעורב, העלולות לגרום לניגוד עניינים עם עבודתי ותפקידי בכללית.
ברור לי כי מסירת פרטים בלתי נכונים או בלתי שלמים תיחשב כהצהרה כוזבת, על כל המשתמע מכך.
אין באמור כדי לגרוע מכלליות החובה המוטלת עלי לשמירת סודיות כפי שהתחייבתי בטופס "התחייבות לשמירת סודיות ואבטחת מידע לעובד בשירותי בריאות כללית".