*** Blox Form ***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

הצהרה בדבר העדר/קיום ניגוד עניינים

הצהרה בדבר העדר ניגוד עניינים - כל למעט בכירים, עובדי קבלני שירותים ועובדי חברות כוח אדם
1.

הגדרות:

א.

 "התפקיד" – ככל שההצהרה נדרשת לצורך בחינת מועמדותו של המצהיר לתפקיד בכללית – התפקיד שאליו המצהיר מועמד; בכל מקרה אחר – התפקיד בו המצהיר מכהן.

ב.

"הממונה" – הממונה הישיר של המצהיר ו/או הממונה המקצועי/סקטוריאלי של העובד ובהתאם לצורך – מנהל משאבי האנוש במוסד בו מועסק/יועסק העובד, הכל לפי העניין.

ג.

"קרוב משפחה" – בן זוג, בת זוג, לרבות ידוע/ה בציבור, הורה, הורי הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס גיסה, אחיין, אחיינית, חותן, חותנת, חם, חמות, חתן, כלה, נכד או נכדה, לרבות מי שיש לו קרבה משפחתית חורגת או נוצרת מאימוץ.

ד.

"זיקה" – לרבות כהונה בדירקטוריון או קיום קשר עסקי.

ה.

"כללית" – שירותי בריאות כללית (לרבות כל מוסדותיה שאינם מאוגדים) ותאגידים בשליטת שירותי בריאות כללית (לרבות חברה-בת; חברה-נכדה וכיו"ב).

ו.

"נכסים" – לרבות אחזקה במניות או שותפות ולמעט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968 בתאגידים הנסחרים בבורסה.

האם קיים ניגוד עניינים?
3.
הצהרה בדבר קרובי משפחה המועסקים בכללית (יש לסמן X במשבצת המתאימה)
האם ישנו קרוב משפחה המועסק בכללית?
4.

הריני מתחייב בזאת להודיע לממונה על כל שינוי בהצהרותיי דלעיל. ברור לי כי מסירת פרטים בלתי נכונים או בלתי שלמים תיחשב כהצהרה כוזבת, על כל המשתמע מכך.

שם מלא

ת"ז

תאריך

חתימת העובד:

*** Blox Form ***