הגדרות:
"התפקיד" – ככל שההצהרה נדרשת לצורך בחינת מועמדותו של המצהיר לתפקיד בכללית – התפקיד שאליו המצהיר מועמד; בכל מקרה אחר – התפקיד בו המצהיר מכהן.
"הממונה" – הממונה הישיר של המצהיר ו/או הממונה המקצועי/סקטוריאלי של העובד ובהתאם לצורך – מנהל משאבי האנוש במוסד בו מועסק/יועסק העובד, הכל לפי העניין.
"קרוב משפחה" – בן זוג, בת זוג, לרבות ידוע/ה בציבור, הורה, הורי הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס גיסה, אחיין, אחיינית, חותן, חותנת, חם, חמות, חתן, כלה, נכד או נכדה, לרבות מי שיש לו קרבה משפחתית חורגת או נוצרת מאימוץ.
"זיקה" – לרבות כהונה בדירקטוריון או קיום קשר עסקי.
"כללית" – שירותי בריאות כללית (לרבות כל מוסדותיה שאינם מאוגדים) ותאגידים בשליטת שירותי בריאות כללית (לרבות חברה-בת; חברה-נכדה וכיו"ב).
"נכסים" – לרבות אחזקה במניות או שותפות ולמעט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968 בתאגידים הנסחרים בבורסה.
הצהרה בדבר קיום ניגוד עניינים
ככל שקיים חשש לקיומו של ניגוד עניינים (ובכלל זה, ככל שמתקיימים אחד יותר מהמקרים המפורטים לעיל) – יש לפרט את מהות החשש לניגוד עניינים תוך התייחסות, בין היתר (ולפי העניין), לנתונים הבאים:
פרטי קרוב המשפחה (שם משפחה ופרטי, מס' ת.ז); פרטי הגורמים המצויים בקשר עסקי עם כללית (שם תאגיד, מספר תאגיד, כתובת); מהות הקשר בין המצהיר או בין קרוב משפחתו לבין הגורם העסקי כאמור; פרטי הנכסים המוחזקים; פרטי בעל התפקיד שצפוי להיות ממונה על המצהיר או כפוף לו ושקיימת אליו זיקה (שם משפחה ופרטי, מס' ת.ז ותפקידו בכללית) וכן כל פרט נוסף אשר שלמיטב ידיעתו והבנתו של המצהיר הינו בעל ערך לצורך בירור החשש בדבר קיומו של ניגוד עניינים ועמידה בחובת הגילוי.
הצהרה בדבר קיום ניגוד עניינים
הריני מצהיר כי איני מצוי בניגוד עניינים מכל מין וסוג שהוא בקשר עם עבודתי/הצבתי בכללית בכלל ו/או עם התפקיד בפרט. בכלל זה, אך מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל, הריני מצהיר כי למיטב ידיעתי אני או מי מקרובי משפחתי:
א. אינו מועסק על-ידי גורמים המצויים בקשר עסקי עם כללית או בעל זיקה לגורמים כאמור (ובכלל זה – אך מבלי לגרוע – גורמים המספקים מוצרים או מעניקים שירותים לכללית).
ב. אינו מחזיק בנכסים שאחזקתם, מכירתם או השימוש בהם עלול להעמיד אותי במצב של ניגוד עניינים אם וככל שאתמנה לתפקיד.
ג. אינו בעל זיקה לאדם שצפוי להיות ממונה עלי (ישיר או עקיף) או כפוף לי בתפקיד, ובכלל זה אינו מקיים עם אדם כאמור קשרים עסקיים, קשרי משפחה, יחסי כפיפות במסגרות אחרות וכיו"ב.
| שם מלא | ת"ז | תפקיד | מוסד | קרבה משפחתית |
|---|
הריני מתחייב בזאת להודיע לממונה על כל שינוי בהצהרותיי דלעיל. ברור לי כי מסירת פרטים בלתי נכונים או בלתי שלמים תיחשב כהצהרה כוזבת, על כל המשתמע מכך.