*** Blox Form ***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
החזר הוצאות נסיעה
מקום מגורים:
מקום עבודה:
היקף משרה:
מס' ימי עבודה בשבוע:
הריני מצהיר/ה בזה, כי עלות הנסיעה לעבודה בתחבורה ציבורית כמפורט להלן:
| מספר אוטובוסים ביום | מחיר נסיעה בודדת | סה"כ עלות נסיעות יומית בקו | עלות חופשי חודשי אשכול |
|---|
הצהרה והתחייבות העובד :
• הריני מצהיר/ה בזה כי הפרטים הנ"ל נכונים ומבקש/ת לאשר לי קצובת נסיעות בהתאם לפרטים שמסרתי לעיל.
• הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת משאבי אנוש על כל שינוי שיחול בכתובתי או במקום עבודתי או בהסדרי התחבורה או במחיר/י הנסיעה.
שם משפחה
שם פרטי
ת"ז
תאריך
חתימת העובד:
*** Blox Form ***