2. תאריך:

3. שם המחלקה: מרכז רפואי סורוקה

4. (ש.מיפוי) מבצע הניטור:

5. תפקיד המנטר:

אחראי תפעול ובקרה (מטבח)

אחר

6. שם המנטר:

7. תפקיד המנטר:

אחות

כוח עזר

מתנדב

שירות לאומי

8. האם מתקיים ניטור טמפרטורות מזון בעת החלוקה?

כן

לא

9. האם מתקיים ניטור טמפ´ רציף?

כן

חלקי

לא

לא רלוונטי- לא מתקיים ניטור טמפ´

10. הערות:

11. האם בעת חלוקת מזון מתבצע זיהוי מטופל בהתאם לפתקית שעל המגש

מתוך

לא רלוונטי

12. האם קיימת התאמה בין ההזמנה המצוינת על גבי הפתקית לבין מה שקיים על המגש

מתוך

לא רלוונטי

13. האם איש הצוות שמחלק את המזון/המגש יודע האם למטופל יש רגישות למזון?

מתוך

לא רלוונטי

14. במידה ויש למטופל רגישות למזון, האם הוא עונד ידון תואם (ירוק)?

מתוך

לא רלוונטי

15. האם מצויין על הפתקית מספר חדר ?

כן

לא

16. (ש.מיפוי) האם נשארו מגשים שלא חולקו בעגלה ?

כן

לא

17. (ש. מיפוי) במידה וכן, כמה מגשים לא חולקו?

1-3

4-6

7-9

10 ומעלה

לא רלוונטי

18. (ש.מיפוי) במידה ונשארו מגשים שלא חולקו, מה הסיבה?

צום

שחרור

הנשמה

מסרב

אחר

19. האם קיים מסך מדיה במחלקה?

כן

לא

20. האם התפריט מופיע במסגרת המצגת במסך המדיה?

כן

לא

לא רלוונטי

21. האם מחלקים לחם מלא למטופלים כברירת מחדל

כן

לא

22. האם הובעו תלונות ממטופלים בנוגע למזון?

כן

לא

23. תוכן התלונות / הערות נוספות

24. האם הובעו תלונות מהצוות המטפל בנוגע למזון?

כן

לא

25. תוכן התלונות / הערות נוספות

26. בקרת מקרר צוות

תקין

לא תקין

27. במידה ומקרר הצוות לא תקין, פרט הערות: