*** Blox Form ***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
טופס 101
כרטיס עובד - ובקשה להקלה ולתיאום מס על ידי המעביד
לפי תקנות מס הכנסה (ניכוי ממשכורת ומשכר עבודה), התשנ"ג - 1993
טופס זה ימולא על-ידי כל עובד עם תחילת עבודתו, וכן בתחילת כל שנת מס (אלא אם כן המנהל אישר אחרת). הטופס מהווה אסמכתא למעביד למתן הקלות במס ולעריכת תיאומי מס בחישוב משכורת העובד. אם חל שינוי בפרטים - יש להצהיר על כך תוך שבוע ימים.
א. פרטי המעביד
ב. פרטי העובד/ת
זיהוי לפי:
מצב משפחתי:
מין:
תושב ישראל:
חבר קיבוץ / מושב שיתופי:
חבר בקופת חולים:
ג. פרטים על ילדי שבשנת המס טרם מלאו להם 19 שנה
| שם | מס' זהות | תאריך לידה | חזקה | קצבה |
|---|
ד. פרטים על הכנסותי ממעביד זה
אני מקבל/ת:
**ניתן לסמן רק עד אחת מהאפשרויות משכורת חודש, משכורת נוספת, משכורת חלקית ושכר עבודה**
ה. פרטים על הכנסות אחרות
יש לך הכנסות אחרות?
ו. פרטים על בן/בת הזוג
ז. שינויים במהלך השנה
חלק זה, המופיע בטופס 101 המודפס, אינו רלוונטי מכיוון שמדובר בטופס ממוחשב. על כל שינוי שיחול בפרטים שמילאת בטופס, יש להודיע למעביד עד שבוע ימים מתאריך השינוי, ע"י מילוי טופס חדש במערכת זו או בכל אמצעי שהמעביד מאפשר.
ח. אני מבקש/ת פטור או זיכוי ממס מהסיבות הבאות
רק אם העובד/ת או בן/בת הזוג הגיע/ה לגיל פרישה או שהוא/היא נכה או עיוור/ת עפ"י סעיף 9(5) לפקודה.
ימולא רק ע"י הורה כאמור החי בנפרד ומבקש נקודות זיכוי עבור ילדיו, הנמצאים בחזקתו ובגינם מקבל קצבת ילדים מהמוסד לביטוח לאומי (בהתאם לסעיף 7 להלן) ואינו מנהל משק בית משותף עם יחיד/ה אחר/ת.
ימולא רק ע"י הורה במשפחה חד הורית שמקבל את קצבת הילדים בגינם, או ע"י אשה נשואה או ע"י הורה יחיד.
ימולא ע"י הורה (למעט הורה אשר סימן בפסקה 7 לעיל), אשה לא נשואה שילדיה אינם בחזקתה וכן הורה יחיד
ימולא ע"י הורה החי בנפרד, שאינו זכאי לנקודות זיכוי בגין ילדיו, אשר המציא פס"ד המחייב אותו בתשלום מזונות.
בן זוגי אינו מקבל נקודות זיכוי אלה. לילדי, בגינו אני מבקש את נקודות הזיכוי, אין הכנסות בשנה הנוכחית.
ימולא ע"י מי שנישא בשנית.
ט. תיאום מס
י. הצהרה
אני מצהיר/ה כי הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם מלאים ונכונים. ידוע לי שהשמטה או מסירת פרטים לא נכונים הינה עבירה על פקודת מס הכנסה. אני מתחייב/ת להודיע למעביד על כל שינוי שיחול בפרטיי האישיים ובפרטים דלעיל תוך שבוע ימים מתאריך השינוי.
חתימת המבקש/ת:
*** Blox Form ***
*** Blox Form ***