במידה ויש לך יותר מתואר אחד, יש למלא את הטופס עבור כל אחד מהתארים ורק לאחר מכן לחתום על טופס
אני החתום מטה, נותן בזה רשות לשירותי בריאות כללית ו/או לגורם המוסמך מטעמה לקבל מידע אודות תקופת לימודיי ב-
("המוסד האקדמי"), לרבות אימות תעודת
הנני מאשר מסירת כל המידע הרלוונטי לתקופת לימודיי במוסד האקדמי, כפי שיידרש לשירותי בריאות כללית.
בחתימתי על מסמך זה, הנני משחרר את שירותי בריאות כללית ו/או מי מעובדיה ו/או מי מטעמה מכל טענה של הפרת סודיות הקשורה לקבלת ו/או שימוש במידע לגבי התעודה, לימודיי במוסד האקדמי, לרבות ובכלל זה לצורך קבלה לעבודה, סיום עבודה, הצבה לתפקיד אחר, פניה לרשויות.
ידוע לי וברור לי שהמידע נדרש לצורך אימות התעודה אשר הצגתי לשירותי בריאות כללית לצורך קבלתי לעבודה.
Academic Institution
I, the undersigned, here by allow Clalit Health Services or any other qualified party on its behalf, to contact
("The Academic Institution"),
contact
in order to verify information regarding my diploma and/or any other relevant information with connection with my academic career.
By signing this document, I am releasing Clalit Health Services and/or any employees working on its behalf, from any claim of any kind, including claims of confidentiality violation, with regards of receiving and/or using any information regarding my diploma or any related information as mentioned above.
I am well aware to the fact that the information is needed in order to verify my diploma that I have presented to Clalit Health Services in order to be accepted to work.