*** Blox Form ***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1. פרטים אישיים
שם פרטי
שם משפחה
שם פרטי באנגלית *
שם משפחה באנגלית *
תעודת זהות
שם הורה 1
שם הורה 2
שם נעורים
מין *
תואר
* יש למלא תואר פרופ'/ד"ר במידה ורלוונטי (יש להציג אסמכתא מתאימה)
תאריך לידה *
ארץ לידה *
ארץ עליה
תאריך עליה
האם קיימת בבעלותך אזרחות או תושבות? *
2. כתובת מגורים
שם רחוב *
מספר
דירה *
יישוב *
מיקוד
תא דואר
3. תקשורת
טלפון נייד *
טלפון נוסף
דו"אל
4. מצב משפחתי כפי שמופיע בתעודת הזהות
נא לבחור את המצב המשפחתי *
מידע נוסף:
6. פרטי ילדים (יש לציין ילדים עד גיל 22)
האם יש לך ילדים? *
7. שירות צבאי בסדיר או שירות לאומי
אין חובה למלא סעיף זה. אולם, הנתונים שלהלן נחוצים לצורך וכתנאי לתשלום תוספת וותק בשכר (יש לצרף אישור על שירות צבאי/ לאומי). בבקשה ללחוץ על השירות הרלוונטי עבורך.
8. מעסיקים אחרים/קודמים (במקצוע)
9.השכלה
יש לצרף העתק של תעודות ההשכלה. בהגיעך למחלקת משאבי אנוש יש להציג תעודות מקוריות
| שם מוסד הלימוד | ארץ מוסד הלימוד | שם התואר | חוגים | תאריך תחילת לימודים | תאריך סיום לימודים | מספר שנות לימוד | סוג תעודה | תאריך קבלת התעודה |
|---|
10. קורסים והשתלמויות
11. שפות
| שפה | רמת ידע |
|---|
12.תעודות\רישיונות
האם יש בבעלותך רשיון מקצועי? *
האם יש בבעלותך תעודת מומחה? *
13.רשיון נהיגה
האם יש בבעלותך רשיון נהיגה? *
14.בעלות רכב
האם יש בבעלותך רשיון רכב? *
15.ביטוח בריאות
קופת חולים *
האם אתה מעוניין לשמוע פרטים על כללית?
16.קרובי משפחה שעובדים בכללית
הנני מצהיר/ה בזאת:* קרובי משפחה לעניין סעיף זה הם: הורים, ילדים, אחים, בן/בת זוג, גיס/גיסה, חתן/כלה
17. משפחה שכולה
נדרש צורך בחינת זכאויות, בהתאם לכללים החלים בכללית. לקבל מידע ניתן על הזכאויות ניתן לפנות למחלקת משאבי אנוש. אין חובה למלא סעיף זה.
האם את/ה במשפחה שכולה?
18. פרטים אודות מוגבלות
לתשומת לבך, באם הנך מבקש/ת כי תילקח בחשבון עובדת היותך אדם עם מוגבלות לעניין העדפה מתקנת, הנך מתבקש/ת למלא חלק זה. חשוב להדגיש כי אינך חייב/ת למלא חלק זה, אך עליך לדעת שפרטים אלה יסייעו לקליטה מיטבית במקום העבודה, ובכל מקרה לא יעשה במידע המפורט על ידך שימוש העלול לפגוע בזכויותיך.
האם יש לך מוגבלות כלשהיא?
19. בקשה להעברת שכר - פרטי חשבון
יש לצרף צילום שיק או אישור מהבנק על ניהול חשבון על שמך. אני הח"מ מבקש/ת בזה להעביר מדי חודש, החל ממועד תחילת העסקתי בכללית ואילך לחשבוני כל תשלום שיגיע לי משירותי בריאות כללית (שכר, הפרשים ותשלומים אחרים), לאחר ניכוי הסכומים המגיעים ממני
פרטי בעל חשבון הבנק *
שם הבנק *
מספר סניף *
שם הסניף *
מספר חשבון *
*יש לצרף אסמכתא: צילום שיק מבוטל או אישור ניהול חשבון בנק
הנני מצהיר/ה בזה, שכל תשלום שיועבר לחשבוני, כאמור לעיל, ייחשב כאילו שולם ע"י שירותי בריאות כללית, וכאילו אושרה קבלתו בחתימת ידי. אולם אם יתברר, כי שירותי בריאות כללית העבירה לחשבוני בבנק הנ"ל סכומי כסף שלא הגיעו לי, תהיה זכאית שירותי בריאות כללית לדרוש בחזרה מהבנק את הסכומים ולחייב את חשבוני בבנק. במקרה זה לא תהיינה לי או לבא כוחי, שום טענות בנדון, לא כלפי שירותי בריאות כללית ולא כלפי הבנק הנ"ל.
הצהרת עובד
הנני
מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בשאלון זה הינם נכונים ומלאים
חתימת העובד
*** Blox Form ***
שם משפחה *
שם פרטי *
תאריך לידה
מין
מספר ת"ז *
*** Blox Form ***
תעודת מומחה *
סוג מומחיות *
מס' תעודת מומחה*
תאריך תוקף *
*** Blox Form ***
מספר רשיון *
גורם מוציא רשיון *
סוג רישיון \תעודת הכרה *
סוג רישיון *
*** Blox Form ***
שפה *
רמת ידע *
*** Blox Form ***
שם מוסד הלימוד *
שם התואר
תאריך תחילת לימודים *
סוג תעודה *
תאריך קבלת התעודה *
ארץ מוסד הלימוד *
חוגים
תאריך סיום הלימודים *
מספר שנות לימוד *
*** Blox Form ***
שם מוסד הלימוד *
שם הקורס
מתאריך *
האם יש תעודה
האם יש הסמכה *
עד תאריך *
מספר שנות לימוד *
*** Blox Form ***
שם המעסיק *
ארץ*
תאריך תחילת עבודה *
היקף משרה *
תפקיד *
כתובת (יישוב)
תאריך סיום עבודה *
*** Blox Form ***