טופס הזמנת כרטיסי CASH

שם חברה *

ח"פ / ת"ז *

מ'ס קוד שירות

מ'ס לקוח/ה

טלפון

איש/אשת קשר

שם פרטי *

נייד *

שם משפחה *

אבקש להזמין את הכרטיסים הבאים

מוצר

ערך נקוב

כמות

את הכרטיסים אבקש לקבל

בנזין

100 ש"ח

200 ש"ח

500 ש"ח

בדואר רשום

באמצעות שליח (בתוספת תשלום)
המחירון של פזומט

איסוף עצמי ממשרדי פזומט מקבוצת פז

סולר

100 ש"ח

200 ש"ח

500 ש"ח

קיבוץ יקום, בניין הולנד קומה 2
שעות פעילות: א'-ה' 19:00-07:00 וימי ו' 13:00-08:00

כתובת

הכתובת שונה מכתובת החברה

משולב

100 ש"ח

200 ש"ח

500 ש"ח

עיר *

רחוב *

מספר בית*

פרטי חשבון בנק - פז:

בנק מזרחי - 20
סניף 444 - מרכז עסקים חיפה
מספר חשבון - 508743

מספר רכב	סוג

הוסף רכב

תאריך בקשה

שם המזמיןנ/ה *

אי-מייל ליצירת קשר וקבלת העתק של הטופס *

חתימה *

הוסף חותמת חברה

העלאה