*** Blox Form ***

שאלון סקירה בנושאי בריאות וכושר גופני ללקוח מרפאת ספורט

(השאלות מנוסחות בלשון זכר אך מתייחסות לגברים ולנשים כאחד)
עישון:

עבר רפואי

האם עברת או לקית ב-
התקף לב
מחלת לב איסכמית (תעוקת חזה), אי ספיקת לב
צנתור לב, PCI